Приемная квитанция для оформления поступления драгоценных металлов от пациента. Форма № 10-МЗ

                                                       Форма No. 10-МЗ

_______________________                                     Утверждена
наименование учреждения                          приказом Министерства
здравоохранения СССР
от 30 декабря 1987 г. No. 1337

ПРИЕМНАЯ КВИТАНЦИЯ No. ___________
" "________________ 19 г.

----------
¦  Коды  ¦
Бухгалтерия (централизованная бухгалтерия) +--------+
__________________________________________ ¦________¦
Раздел ___________________________________ ¦________¦
Дебет субсчета ___________________________ ¦________¦
Кредит субсчета __________________________ ¦________¦
Единица измерения, руб ___________________ ¦________¦
Контрольная сумма ________________________ ¦        ¦
Принято от пациента ___________________________________     ----------
фамилия, имя, отчество

No. истории болезни ____ по заказу-наряду No. ______ "  "______ 19  г.
драгоценных металлов в кладовую учреждения.
______________________________________________________________________
вид протеза

----------------------------------------------------------------------
¦  Наименование драгоценного  ¦Лигатурная масса (г)¦  Цена за  ¦Сумма¦
¦       металла, проба        ¦  прописью          ¦   грамм   ¦     ¦
+-----------------------------+--------------------+-----------+-----+
¦                             ¦                    ¦           ¦     ¦
+-----------------------------+--------------------+-----------+-----+
¦                             ¦                    ¦           ¦     ¦
------------------------------+--------------------+-----------+-----+
Итого:       ¦                    ¦      х    ¦     ¦
---------------------+-----------+------

Итого сдано пациентом драгметаллов на сумму _____________ руб. __ коп.
(прописью)

Указанные драгоценные металлы
сдал пациент ________________               ______________________
подпись                     расшифровка подписи

Указанные драгоценные металлы               ______________________
принял приемщик _____________                 расшифровка подписи
подпись

Печатается в формате А5 (148х210)

Источник - Приказ Минздрава СССР от 30.12.1987 № 1337